3年下转患者近2万！嘉善一院医共体：不是所有改革都需要大刀阔斧
浙江省嘉善县第一人民医院外景
不是所有的改革都需要大刀阔斧，有些时候“小步前进”反而能取得意想不到的效果。
记者丨来喜
嘉善县第一人民医院医共体建设，有点像这座小城的气质，充溢着江南的温润。虽如溪水般缓缓向前，但却坚韧有力，蕴含着润物无声的力量。
2019年4月，嘉善县第一人民医院（以下简称“嘉善一院”）联合嘉善县第二人民医院、嘉善县妇幼保健院、罗星街道卫生服务中心、西塘、干窑、陶庄、姚庄镇五家卫生院，正式组建成立嘉善一院医共体，统一法人、统一财务，统一物资管理。
多家医疗机构如何实现深度融合？如何真正打造出“一家人、一本账、一盘棋”的医共体格局？通过对当地情况的深入分析和不断摸索，嘉善一院逐步探索出一条符合嘉善“地嘉人善”气质的建设路径。
“不是所有的改革都需要大刀阔斧。”嘉善一院党委书记黄伟强认为，有些时候“小步前进”反而能取得意想不到的效果。
嘉善一院党委书记黄伟强
01 医疗打前锋
一般而言，为了县域内综合医疗服务能力的提升，以及出于医共体内乡镇卫生院的可持续性发展考虑，牵头医院前期在为基层医疗机构制定出各自“错位发展”的重点项目及方向后，会在第一时间进行推动和调整。但嘉善一院并没有按照这样的规律进行，而是采取了渐进式的发展策略。
“我们选择了先用医疗打前锋，在乡镇卫生院同时开设了几十个全专科门诊。”分管医共体建设的嘉善一院副院长朱敏刚介绍，这一举措旨在让乡镇卫生院在承担公共卫生服务的同时，重新肩负起医疗职责，使一般疾病能在家门口得到解决。对于复杂疾病，下沉的专家能迅速通过转诊通道将患者转到总院进行治疗。
嘉善一院副院长朱敏刚
为了让全专科门诊在乡镇卫生院发挥出最大功效，嘉善一院制定了相应的考核机制。对于一段时间以来，每天门诊量只有个位数的科室，需要着重分析其原因。如果是因为宣传力度不够，那便进一步加大宣传，如果是因为需求或是专家自身的问题，则需要进行调整及裁撤。
三年多来，嘉善一院在成员单位排班人数112人，下沉专家排班达10400多天、门诊人次达到70476人次。
朱敏刚认为，医疗先行，在提升基层基本服务能力、稳定人才队伍的同时，也增强了乡镇卫生院对总院的信任。同时，基层百姓也会对乡镇卫生院的服务能力有一个重新了解，并逐渐形成基层就医的习惯。“这些都是未来逐步推动医共体建设的基础。”
对此，嘉善一院医共体办公室主任许建新深有体会。
嘉善一院医共体办公室主任许建新
在医共体建设之初，许建新还在乡镇卫生院担任院长一职。他坦言，尽管卫生院需要县级医院的专家、技术和管理支持，但初期仍存在诸多顾虑，如资源融合、一体化管理能否顺利、技术能否有效下沉等。部分卫生院院长甚至担忧医共体是县级医院来分权，而非真心帮助。
由于这是行政命令，卫生院只能接受，但内心并不愿意配合。缺乏认同和信任，卫生院管理者在早期阶段或多或少的选择消极应对。
然而，一年后，他们发现百姓对乡镇卫生院的信任逐渐增加，就医人数增多，常听到“县医院的专家就在家门口”“在这里看病跟县医院一样”的评价。医务人员也在忙碌中展现出更好的精神面貌。这些变化使他们认识到医共体建设的真正意义：不是分权或虹吸，而是为乡镇卫生院带来全新发展。“只有建立这样的认知和信任，才能形成真正的合力。”许建新表示。
嘉善二院外景
在嘉善一院医共体成员中，嘉善县第二人民医院（以下简称“嘉善二院”）是一个特殊的存在。因此，嘉善一院在与其融合时采取了更加有针对性的策略。
嘉善二院在创立之初是按照县级医院的标准建立的，在医疗业务体量、能力和水平上与嘉善一院较为接近。然而，随着城市化进程的不断加快，许多资源都向县城中心集聚，位于西塘镇的嘉善二院在发展上受到了较大的限制，医务人员的收入也受到严重影响，导致人心涣散，人员队伍极不稳定。
2020年，嘉善县委县政府在完成嘉善二院的整体搬迁后，决定进行一体化的深度融合，将嘉善二院纳入嘉善一院的北部院区进行全面管理。面对这样一个拥有几百名职工的县级医院，嘉善一院在深度融合时非常谨慎，以免引发混乱。
经过深思熟虑，嘉善一院决定采取“小步前行”“先立后破”的方式，在稳定的基础上进行融合发展。黄伟强与时任卫健局领导沟通，“给我们一段时间，让我们先把队伍稳定之后，然后再逐步推动发展。”
随后，嘉善一院制定了与嘉善二院深度融合的详细计划。
首先，将嘉善一院副院长施理画调任嘉善二院担任院长，同时担任医共体副书记，其他管理人员仍由原医院人员担任。黄伟强认为，对于这样规模的医院，领导层的管理及发展理念与总院保持一致至关重要。
接下来，总院以嘉善二院“二乙”复审为抓手，由医共体办公室牵头在嘉善二院成立质管办。总院质管办主任、医务科主任、护理部主任、信息科主任全面下沉，帮助嘉善二院重新建立制度，搭建流程，全力提升管理及医疗水平。
2023年上半年，嘉善二院顺利通过了“二乙”复评。2023年下半年，又顺利通过电子病历四级评审。朱敏刚表示，这样一来，在逐步帮助嘉善二院提升能力的同时，也实现了总院对于其职能科室、业务科室的全面融合以及同质化管理。
在学科发展方面，嘉善一院起初并未过多干预，而是通过与嘉善二院沟通讨论，确定先从他们较为薄弱的ICU进行帮扶。
接下来，嘉善一院将ICU主任医师杨立兰调派到嘉善二院常驻，手把手带教提升技能。一段时间之后，嘉善二院ICU整体能力水平有了非常大的提升，从原来因为没有患者，年轻的医务人员都不愿意去的一个科室，到现在成为大家争着抢着都要去的“明星科室”。
黄伟强表示：“有量才有质，首先要提升他们的门诊量，之后再逐渐灌输与总院错位发展的思路。”
经过近两年的融合探索，嘉善二院在管理和学科发展方面取得了显著的提升。门急诊量从融合前的256411人次，提高到2023年度的408195人次；住院人次从融合前的7715人次，提高到2023年度的13061人次。黄伟强表示，自去年开始，嘉善二院已正式走上以慢病、康复、血透为特色的发展道路。“这与我们之前制定的融合路线图高度吻合。”
02 一院一品
提升基本服务能力、稳定队伍、建立信任只是嘉善一院医共体建设过程中的第一步，接下来的“错位发展、各司其职、有序发展”才是医共体建设的最终目的。
早在医共体成立之初，嘉善一院就已对“错位发展”进行了布局。朱敏刚认为，基层卫生院不宜过多发展专科，而应专注于慢病、康复等需要长期护理且贴近民生的服务。因此，嘉善一院根据各乡镇卫生院的需求和原有基础，实施了“一院一品”的定制化发展策略。
嘉善一院医务人员正在为患者进行术后康复治疗
2019年医共体成立时，干窑镇卫生院（干窑分院）刚完成整体搬迁，病房陆续开放。考虑到新院区面积大及当地对康复的迫切需求，嘉善一院决定优先在干窑分院建立康复科和康复病房，并派遣康复科主任廖庆红兼任干窑分院院长助理。
在试行阶段，廖庆红每周有两天前往干窑分院进行门诊和查房。随着需求量的增加，嘉善一院决定派遣康复科其他专科医生、护理人员和康复师进行全面下沉，不仅提供门诊和查房服务，还协助干窑分院规划适合的康复技术、配备相应设备，并全面参与康复科建设。
“康复科需要医、护、技协同推进，只有一个人单兵作战去坐个门诊，效果其实很有限。”朱敏刚介绍，除了科室的全面下沉之外，嘉善一院还会把分院里比较有潜力的年轻人送到总院进修学习，从而为干窑分院打造一支“带不走”的康复队伍。
2019年年底，为进一步提升干窑分院的康复技术能力，嘉善一院与干窑分院联合建立了康复联合病房，开放30张病床。针对需长期康复护理的残障人群，总院和分院的医务人员共同提供后续治疗、康复和护理等服务。同时，为了降低就医费用，让基层群众享受到与嘉善一院同质的康复治疗和护理，嘉善一院建立了康复患者的双向转诊长效机制。
家住干窑镇的老李（化名）便是受益者之一。
三年前，他因小脑出血住进嘉善一院。经过抢救和早期床边康复治疗，他的病情逐渐好转，但仍存在平衡和吞咽功能障碍，需要进一步的康复训练。经过嘉善一院神经外科和康复科专家的评估，老李符合下转条件，于是通过医共体下转平台转至干窑分院继续康复治疗。老李的家人对此表示放心，照顾起来也更方便。
同样受益的还有干窑镇的张英（化名）。
多年前，张英因车祸导致肢体和智力残疾，生活无法自理，开始了漫长的康复之路。那时嘉善还没有康复病区，张英的家人只能带她去嘉兴进行康复。2020年，当得知离家仅十分钟路程的干窑分院已开展专业康复治疗时，她的家人迅速为她办理了转院手续。“这里的治疗效果与上级医院无异，我们再也不用来回奔波了。”张英的家人表示。
2022年，嘉善一院对干窑分院康复联合病房进行了升级，结合慢病管理成立了慢病联合病房，由嘉善一院内分泌科主任医师常驻下沉进行业务推进。除此之外，还建立起了医养结合病房，主要收治符合长期护理的慢性病残障人群。这些病房根据患者的实际需求提供“医、养、护、康、管”全程服务，打造了医疗、养老（助残）、康复护理、临终关怀等连续性、全过程管理的医养结合新模式。
朱敏刚表示，联合病房可以看作是总院向基层延伸的医疗服务点，实行独立成本核算，并设定年度考核目标和明确的岗位职责。同时，参照总院内科病区的考核标准，每月对医疗安全、医疗质量和合理用药等方面进行全面评估。这种模式不仅提升了乡镇卫生院的医疗服务水平，还促进了总院的效率提升，并有效降低了患者的医疗费用，实现了多方共赢。
嘉善一院陶庄分院眼科医生正在为患者检查
再将视线转到距干窑镇15公里外的陶庄镇。
与其他乡镇卫生院重公卫轻医疗不同，陶庄镇卫生院（陶庄分院）始终坚持医疗服务的重心，有一定的技术基础，是浙江省一级甲等医院和嘉善县首批通过的国家“优质服务基层行”推荐标准达标单位。
嘉善一院基于陶庄分院这一特点，同时结合它比较偏远的地理位置，提出在当地建设以慢性呼吸系统疾病为特色的慢病联合病房。
朱敏刚认为，相较于心脑血管疾病，发病率一样较高的慢性呼吸系统疾病并没有引起百姓很好的重视，尤其在较为偏远的基层地区。所以，他希望借助慢病联合病房的建立，可以进一步加强基层百姓对于慢性呼吸系统疾病的重视和诊治需求。
为此，嘉善一院派遣呼吸内科主任尤慧敏到陶庄分院兼任副院长，全方位帮扶慢病联合病房建设。
2020年，浙江省疾控中心和浙江省中医院联合嘉善一院、陶庄分院，开展“嘉善县慢阻肺综合防治试点工作”，同时以此为基础开设COPD联合病房。四年来，陶庄镇卫生院已将试点工作转化为常规公共卫生项目，通过门诊、入户、电话等方式长常态化随访慢阻肺患者及高危患者，持续改善慢阻肺患者的关键指标。
与干窑分院和陶庄分院相似，嘉善一院医共体的其他成员单位也在总院的全力支持下，积极发展各自的特色服务。按照既定的规划，各个分院正逐步形成各具特色、互补互促、良性发展的新局面。
03 进阶赋能
在推动紧密型医共体建设的进程中，信息化成为不可或缺的支撑力量。嘉善一院在深化“最多跑一次”改革部署的指引下，在嘉善县卫健局的大力支持下，借助浙江省数字化医共体试点县的契机，致力打破医院间的“信息孤岛”，强化医共体信息化运营管理。通过统一运营管理信息系统，实现信息的共建共享、互联互通，为医疗服务的提升和患者体验的改善奠定了坚实基础。
医共体成立之初，嘉善一院制定了县镇两级疾病诊疗目录，并建立双向转诊信息平台，根据类别（住院、门诊、检查）及病情严重程度进行分层管理。但医保局提出上转来总院的一些大型检查不能直接使用基层报销比例，这给医共体双向转诊造成了一定的阻碍。于是，经研究，嘉善一院决定采用“云桌面”方式来打通这条路径。
朱敏刚介绍，通过“云桌面”，各分院能够使用各自账号直接连接到总院服务器，轻松完成检查项目的开单、预约、收费等操作。同时，这一系统还与家庭医生签约服务紧密相连，使得家庭医生能够实时监测患者的健康状况，为需要转诊的患者及时预约号源，对下转患者则进行精准回访，从而实现了更精确、更便捷、更连续的分级诊疗服务，极大地推动了双向转诊的实施。
三年来，嘉善一院医共体内上转5176人次，下转18024人次。
在“云桌面”取得很好的成效之后，嘉善一院与各个分院又相继开通了 “云胶片”“云诊室”“智慧药房”等功能，这些创新举措极大地提升了基层医疗服务的便捷性和高效性。
此外，嘉善一院还构建了县域统一的影像、心电、检验、病理、消毒供应五大共享中心。医共体建设以来，心电中心上传数据从每年近0.8万条提升到1.7万条；影像中心上传数据从0.6万多片次上升到1.2万片次，满足了基层医疗机构的技能诊断同质化需求，充分展现了信息化在提升医疗服务效率和质量方面的巨大潜力。
随着我国老龄化的不断加剧，慢性病管理成为信息化建设的另一个重要应用领域。
近年来慢病管理政策日益完善，基层诊疗能力得到了显著提升，为新时代的慢病管理带来了前所未有的机遇。医共体的建立，为县、乡、村整合型医疗服务体系的建设提供了坚实的支撑，而信息化则是这一体系中的重要基石。
嘉善县作为健康中国战略慢病协同管理体系的全国六家示范单位之一，承担着国家慢病协同管理体系首批试点县工作。朱敏刚表示，嘉善一院高度重视慢病的防控与管理。通过信息化手段，嘉善一院正努力提升慢病管理的效率和效果，为患者提供更为全面、个性化的医疗服务。
西塘分院外景
为了进一步推动健康管理的关口前移，2019年，西塘镇分院引入了长三角首个5G“智慧健康小屋”。
朱敏刚介绍，智慧健康小屋利用智能化设备和互联网等信息化技术，为居民提供自助健康检测、健康自我评估与健康指导干预。基层百姓只需凭身份证，便可通过智能化设备进行健康自检服务，检测完成后即可获得一份详细的体检报告。这些检测数据最终都会汇集到全民健康信息平台，并建立检测项目的预警监测推送机制，使得家庭医生能够随时调阅查询。一旦发现异常报告，系统会及时发出预警，为医生提供及时的参考信息。
为了实现更加全面和深入的健康管理，智慧小屋还开设了急救培训、营养培训等多种课程，每个月都有丰富的培训活动。
家住西塘镇的阎阿姨（化名）就是智慧健康小屋的受益者之一。健康小屋建立之后，她立即进行了健康检测。检测完成后，报告被纳入她的健康档案，她只需打开手机APP“健康云”，便能清晰地查看自己的健康数据。“以前测血压、血糖要到医院挂号排队等报告，现在家门口就能测，医生还会根据报告提出建议，对我们来说真是福利。”阎阿姨感慨道。
今年，嘉善一院继续深化慢病管理服务，将慢病全周期健康管理工作融入“未来医院”的建设中，创新性地推出了“实体个案管理师+虚拟健康教练”的管理模式。虚拟健康教练能够在线为慢病患者提供包括护理宣教、用药指导、营养干预、运动辅导、心理疏导等在内的个性化管理方案，并通过嘉善健康12320平台主动推送给患者。同时，个案管理师会在线下进行健康随访，动态调整管理方案。目前，嘉善一院已累计完成随访任务3.54万次，推送宣教7.87万篇，慢病患者复诊率持续上升。
除此之外，为了进一步推动诊前诊后流程管理，嘉善一院充分利用互联网、物联网、大数据、人工智能以及医学知识库等技术，全面梳理并积累了超过500种疾病管理方案。同时，还增量和迭代开发了超过1000种专病知识库和8000余条健康宣教知识，为全程动态化、个性化、精准化的诊后疾病管理服务提供了专业支撑。
04 让紧密更紧密
在嘉善一院医共体建设的第五个年头，尽管在很多方面取得了显著成效，但在进入深水区后，人事管理和绩效分配成为了最关键也是最具挑战性的两个问题。
近年来，嘉善一院一直在积极探索人事管理新机制。
首先，派遣以慢病为主要业务方向的五个内科主任，担任五个分院的副院长，并给他们制定主要工作目标。第一，作为医共体内一个上下连通桥梁，要深入参与到分院的管理当中，而不只在业务层面，以实现技术和管理双重下沉。第二，重点推进慢病管理工作，因为医共体是慢病协同管理一个非常好的抓手。
同时，从分院选拔优秀人才到总院职能部门挂职锻炼，为医共体管理人才的培养和储备提供了有力支持。
黄伟强表示，虽然这种内部人员流动和双向交流机制有效盘活了医共体人事资源，优化了领导班子结构，但在更深层次推进时仍面临一定挑战。
比如，在编制上，乡镇卫生院属于一类公益事业编制，而县级医院则是二级，这在一定程度上阻碍了医共体真正成为“一家人”。
“解决这些问题对于紧密型医共体的进一步推动至关重要。”黄伟强认为，这些问题需要得到国家层面的坚定推动，而在县域层面，县委县政府的参与也是关键。因为这不是卫健委一个部门能独立解决的问题，需要人事、编办等多个部门的协同合作。
朱敏刚也持有相同的观点。嘉善一院虽然采取了总院招聘分院工作的方式来缓解基层人才短缺的问题，但如果没有人社部门和编办部门的长期解决方案，未来可能会产生一些后遗症。例如，当这些员工未来需要晋升副高或正高时，名额归属的问题可能会成为矛盾点。
尽管政策完善需要一定的时间，但嘉善一院作为医共体的牵头医院，仍在积极探索可行的改善方式，以推动总院与分院的深度融合。
前期，在朱敏刚的建议下，将总院和各个分院的标识、医务人员服装进行了统一，进一步推动了医共体成员之间从形式到内涵的融合。
而后，许建新又在深度融合方面动了一些脑筋。
“因为我还在担任乡镇卫生院院长时，有时候会感觉到大家还是单打独斗。”许建新坦言，虽然业务层面有一定的交流，但医共体员工之间的交往相对较少，导致虽然形成了共同体，但关系不够紧密。“所以我想还是要多走动、多交流、多点共识。”
为了实现这一目标，许建新采取了多种措施。
首先，通过临床科室与各分院的党支部结对的方式，利用党建共建的形式，党建与业务两提升，这不仅有助于提升业务发展，还能促进人员之间的交流融合。其次，在医共体内开展技能大比武活动。通过设定不同的主题，选拔骨干人员到总院接受培训，然后择期进行系列技能比武。这种方式不仅为分院医务人员提供了展示自己的平台，还能在这个过程中，把一些适宜技术，以及各分院现阶段亟待提升的能力传授下去。
许建新表示，通过这些措施，慢慢就可以从各自不同的文化属性中提取出一种公约数，来凝聚成属于嘉善一院的医共体文化，最终形成一家人的认同感。“愿意去管，愿意被管，才可以达到双赢、多赢的局面。”
为了更好实现利益平衡，嘉善一院在绩效分配方面也进行了深入探索。
许建新认为，合理的经济利益处理是医共体各成员之间最关注的问题。既然成为“大家庭”，就需要有一定的平衡，绩效评价关系如果处理不好，那就不会实现1+1＞2的目的。因此，许建新对现有的绩效评价做了调研的基础上，进行了梳理、调整完善。“我在基层做院长几十年，在绩效分配方面，可能更有一种平衡双方的考量。”
以五大共享中心为例，由于各分院和嘉善一院在收费方面存在交叉，涉及一定的经济利益。特别是检验项目，在卫生院的量较大。虽然建立了检验中心，但由于价格问题，分院将标本送到总院的积极性不高，甚至有些分院选择送到第三方进行检测。
为了解决这一问题，许建新先是到各个分院进行调研，了解他们的顾虑和可接受的分配比例。后又到总院的相关职能科室，了解总院的成本控制情况，由此制定了一个新的分配方案提交医共体党委讨论。新方案以资源共享和效益共享为原则，统筹兼顾共享中心运营压力和成员单位利益，有利于促进医共体的一体化、同质化管理，也有利于医共体各成员单位、共享中心各科室的有序运行和可持续发展。“任何一方，单靠情怀是不行的，最终想要可持续，还是要能够实现互惠互利，共赢发展。”
改革之路无坦途，要看到改革过程的困难和阻碍，也要看到改革的光明与希望。
“我们的医共体其实和嘉善的‘善’文化一脉相承。上善若水，利万物而不争，既是至柔，又是至刚。”朱敏刚相信，在县委、县政府的大力支持下，以及总院与各个分院的共同努力下，嘉善一院医共体必将顺利穿越改革的深水区，成功打造出资源共建共享、管理同质同标以及服务优质优效的紧密型医共体建设的“嘉善样板”。
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